СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я,  	,
фамилия, имя, отчество
проживающий по адресу (по месту регистрации)  

паспорт		№		дата выдачи		название выдавшего	
органа  	, в

соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ                      “О персональных данных”, даю свое согласие Приволжскому управлению Федеральной 

службы по экологическому, технологическому и атомному надзору 
(указывается наименование органа, которому дается согласие)
на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, должность, сведения о месте работы, адрес электронной почты, контактный(е) телефон(ы), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), документ, удостоверяющий личность, в целях осуществления действий по возврату платежа(ей). Предоставляю Приволжскому управлению Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Срок действия настоящего согласия – период времени до истечения установленных нормативными актами сроков хранения соответствующей информации.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006               № 152-ФЗ “О персональных данных”. В случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных Приволжское управление Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору вправе не прекращать их обработку до окончания срока действия настоящего согласия.
Контактный(е) телефон(ы)  

Подпись субъекта персональных данных				
	подпись		Ф.И.О.	

“		”		20		г.